1　国立病院機構内部での利用

1. 患者様に医療サービスの提供
2. 患者様に提供した医療サービスに関する医療保険事務
3. 患者様に関係する入退院等の病棟管理、会計、経理、医療事故等の報告、医療サービスの向上
4. 医療実習への協力
5. 医療の質の向上を目的とした症例研究
6. その他患者様に関する管理運営業務

２　他の事業者等への情報提供を伴う利用

1. 他の医療機関等との連携
2. 他の医療機関等からの照会への回答
3. 患者様の診療等にあたり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
4. 検体検査業務の委託その他の業務委託
5. 患者様の家族等への病状説明
6. 医療保険事務の委託
7. 審査支払機関へのレセプト（診療報酬明細書）の提出
8. 審査支払機関又は保険者への照会
9. 審査支払機関又は保険者からの照会への回答
10. 事業者等からの委託を受けて健康診断等を行った場合における、事業者等へのその結果の通知
11. 医療賠償責任保険に係る、医療に関する専門団体等への相談又は届出等
12. その他患者様への医療保険事務に関する利用
13. 院内がん登録・地域がん登録・全国がん登録事業に関する利用

３　その他の利用

1. 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
2. 学生の実習への協力
3. 症例研究
4. 外部監査機関への情報提供のため
5. 救急搬送された患者様についての救急隊からの照会への回答
6. 患者様の生命・身体・財産の保護のための協力依頼への回答
7. 公衆衛生の向上または児童の健全育成のための協力依頼への回答
8. 行政機関等からの法令に基づく協力依頼への回答
9. 国立病院機構診療情報集積基盤での利用

• 上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意できないものがありましたら、その旨を個人情報保護窓口（入院受付）までお申し出下さい。
• お申し出のないものにつきましては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
• これらのお申し出は、後からいつでも撤回、変更等をすることができます。

独立行政法人国立病院機構　南和歌山医療センター院長